Учетная форма N 001-ГС/у

Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 14 декабря 2009 г. N 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано ____________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2.   Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа муниципального образования, куда представляется Заключение
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________________
5. Дата рождения ______________________________________________________________
6. Адрес места жительства ______________________________________________________
7. Заключение:
Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению <*>.

Должность врача, выдавшего заключение     _____________           _____________________
                                                                                                   (подпись)                                        (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения
здравоохранения                                               _____________            ____________________
                                                                                                  (подпись)                                       (Ф.И.О.)

Место печати

<*> Нужное подчеркнуть.